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Bilan Sécu

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Si vous avez 15 ans avant le 1^er octobre 2011 [soit né(e) avant le 30/09/96], vous serez dans votre 16^ème année pendant l’année scolaire 2011-2012 : vous êtes concerné(e) par la Sécurité sociale étudiante. Vous devrez vous affilier le jour de votre première inscription dans l’enseignement supérieur. La Caisse Nationale d’Assurance Maladie a délégué aux mutuelles étudiantes la mission de service public de gestion de la sécurité sociale étudiante.

Civilité	Mme Mlle Mr
Nom *
Prénom *
Date naissance (jj/mm/aaaa) *
Département *
ou Pays	AFGHANISTANAFRIQUE DU SUDALBANIEALGERIEALLEMAGNEANDORREANGOLAANTIGUA ET BARBUDAANTILLES NEERLANDAISESARABIE SAOUDITEARGENTINEARMENIEAUSTRALIEAUTRICHEAZERBADJANBAHAMASBAHREINBANGLADESHBARBADEBELGIQUEBELIZEBENINBHOUTANBIELORUSSIEBIRMANIEBOLIVIEBOSTWANABRESILBRUNEIBULGARIEBURKINA FASOBURUNDICAMBODGECAMEROUNCANADACAP -VERTCHILICHINECHYPRECOLOMBIECOMORESCONGOCOREECOREE DU NORDCOREE DU SUDCOSTA RICACOTE D ' IVOIRECROATIECUBADANEMARKDJIBOUTIDOMDOMDOMDOMDOMINIQUEEGYPTEEMIRATS ARABES UNISEQUATEURESPAGNEESTONIEETATS - UNISETHIPOPIEFIDJIFINLANDEFRANCEGABONGAMBIEGHANAGIBRALTARGRECEGRENADEGROELANDGUATEMALAGUINEEGUINEE EQUATORIALEGUYANAHAITIHAITIHONDURASHONG KONGHONGRIEILES ACORES MADEREILES CANARIESILES CHAGOSILES MALOUINES ET TERRITOIRE BITANNIQUE ANTARCTIQUEILES MARSHALLINDEINDONESIEIRANIRAQIRLANDEISLANDEISRAELITALIEJAMAIQUEJAPONJORDANIEKAZAHASTANKENYAKIRGHIZISTANKIRIBATIKOWEITLAOSLESOTHOLETTONIELIBANLIBERIALIECHTENSTEINLITUANIELUXEMBOURGLYBIEMACAOMADAGASCARMALAISIEMALAWIMALDIVESMALIMALTEMAROCMAURICEMAURITANIEMEXIQUEMICRONESIEMOLDAVIEMONACOMONGOLIEMOZAMBIQUENAMIBIENAURUNEPALNIGERNIGERIANORVEGENOUVELLE - ZELANDEOMANOUGANDAOUZERKISTANPAKISTANPANAMAPAPOUASIE - NOUVELLE - GUINEEPARAGUAYPAYS-BASPEROUPHILIPPINESPOLOGNEPORTO RICO ILES VIERGES DES ETATS UNISPORTUGALQATARR. D. A.R. F. A.REPUBLIQUE CENTRAFRICAINEREPUBLIQUE DOMINICAINEREPUBLIQUE SLOVAQUEREPUBLIQUE TCHEQUEROUMANIEROYAUME - UNIRUSSIERWANDASAINT - MARINSAINT -CHRISTOPHE ET NEVESSAINT VINCENT ET LES GRENADINESSAINTE - HELENESAINTE-LUCIESALOMONSAMOA OCCIDENTALESSAO TOMESAVADORSENEGALSEYCHELLESSIERRA LEONESINGAPOURSLOVENIESOMALIESOUDANSRI LANKASUEDESUISSESURINAMESWAZILANDSYRIETADJISTANTAIWANTANZANIETCHADTCHECOSLOVAQUIETERRITOIRE DU ROY UNI AUX ANTILLESTHAILANDETOGOTONGATRINITE ET TOBAGOTUNISIETURKMENISTANTURQUIETUVALUUKRAINEURUGUAYVANUATUVATICANVENEZUELAVIET NAMYEMENYOUGOSLAVIEZAMBIEZIMBABWE

Profession de la mère *	choisissez…SNCFAssemblée Nationale, Port autonome de BordeauxMilitaires, EDF-GDF, RATP, Employé de Notaire, Chambre de commerce de Paris,Mines, Cultes, Sénat, Marine MarchandeEntreprise privée (société,association, mutuelle, Banque de France, ...)Régime agricole (MSA)Fonction Publique (Education Nationale)Fonction Publique (Autres administrations)Fonction Publique HospitalièreFonction Publique TerritorialeMédecins et autres professionnels de santé (conventionnés secteurs I et II) Exploitant agricole (GAMEX, AMEXA)Profession libérale (avocat, architecte...)Commercant ou ArtisanMédecins et autres professionnels de santé (non conventionnés secteur III)Organisme internationalTravailleur frontalier E.E.E.Travailleur frontalier en SuisseActivité et résidence en E.E.E.Activité et résidence hors E.E.E.Sans activité professionnelle mais non retraité(e)Bénéficiaire RMIAssurés de la Caisse des français à l étranger
Profession du père *	choisissez…SNCFAssemblée Nationale, Port autonome de BordeauxMilitaires, EDF-GDF, RATP, Employé de Notaire, Chambre de commerce de Paris,Mines, Cultes, Sénat, Marine MarchandeEntreprise privée (société,association, mutuelle, Banque de France, ...)Régime agricole (MSA)Fonction Publique (Education Nationale)Fonction Publique (Autres administrations)Fonction Publique HospitalièreFonction Publique TerritorialeMédecins et autres professionnels de santé (conventionnés secteurs I et II) Exploitant agricole (GAMEX, AMEXA)Profession libérale (avocat, architecte...)Commercant ou ArtisanMédecins et autres professionnels de santé (non conventionnés secteur III)Organisme internationalTravailleur frontalier E.E.E.Travailleur frontalier en SuisseActivité et résidence en E.E.E.Activité et résidence hors E.E.E.Sans activité professionnelle mais non retraité(e)Bénéficiaire RMIAssurés de la Caisse des français à l étranger
Rattaché actuellement à	votre mère votre père non connu
Si votre parent est décédé ou retraité, inscrivez sa dernière profession

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